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A propos Zephyrus

Médecin de sommeil au sein d'un hôpital publique dans un zone pas encore touché par la désertification médicale

Le soleil… enfin

Enfin un rayon de soleil – l’hiver 2012 a été très long et le printemps décevant. En conséquence mes patients n’ont pas eu envie de sortir de chez eux. Le fait de rester chez soi, bien abrité des intempéries, a-t-il des conséquents ? Les médecins du sommeil sont censés de tout savoir et sont souvent sollicités pour des avis concernant des analyses prescrit par un confrère. Basé sur le nombre des patients qui m’ont présenté les résultats des analyses sanguins montrant un taux de vitamine D effondré, la réponse est oui.

La vitamine D est synthèse dans la peau avec l’aide du soleil. Donc peu de soleil, peu de vitamine D et pour la plupart de mes patients le simple fait de sortir et de s’exposer à la lumière de jour feront remonter les taux. Sauf que cette année on n’a pas envie de sortir, le soleil s’est voilé derrière une couche épaisse de nuages et il a fait tellement froid que derrière les polaires, écharpes et Kways les faibles rayons du soleil avaient du mal à trouver plus que quelques cm² de peau. Je ne suis pas surpris donc que la synthèse de la vitamine D a été limitée. Pas grave – la vitamine D en ampoule fait remonter les taux. Mais la lumière sert aussi à régler nos horloges biologiques et nos horloges sont très impliquées dans la régulation du sommeil et de l’humeur. Bref, pas assez de lumière et il y a certains qui dépriment… d’autres souffrent carrément d’une dépression saisonnière, maladie fréquente dans les pays nordiques, ou les hivers sont longs et peu lumineux.

On n’ pas besoin d’exposer une quantité de peau pour que la lumière de jour règle nos horloges – l’effet passe par nos rétines. Attention : la lumière filtrée par les carreaux de votre living n’est pas suffisamment fort. On a besoin de sortir, le matin pour préférence, car l’horloge aime mettre à jour ses pendules le matin. Profitez de la lumière ce matin, sortez, synthétisez de la vitamine D et réglez vos horloges. Vous allez en ressentir un bénéfice…y compris ceux traité par PPC.

Et j’avais tort…

J’ai dit sur ce blog, il y a quelques semaines, que ‘on n’arrive que rarement à faire en sorte que nos apnéiques perdent du poids’. Et juste pour faire la preuve du contraire, j’ai revu hier en consultation Monsieur et Madame M. Deux patients adorables et dotés d’un surpoids impressionnant qu’ils ont doucement accumulé pendant des années de travaux manuels – Monsieur fait du jardinage, Madame est femme de ménage. Madame cuisine à merveille et le bonheur de la gourmandise contribue sans doute à leur poids.
Si on remonte dans le temps, je les ai vus initialement il y a 4 mois. Une consultation pour Madame organisé par notre agent hospitalier qui a constaté une somnolence lors d’une réunion de quartier. Les M font tout ensemble et donc quand je les ai vu tous les deux dans ma salle de consultation je n’avais pas besoin des pouvoirs d’un Sherlock Holmes pour voir qu’ils partageaient non seulement leur vie mais aussi les pathologies. Hop les explorations du sommeil – une polygraphie ventilatoire pour Madame qui dort d’un trait, et une polysomnographie pour Monsieur qui a une insomnie de continuité du sommeil. Sans surpris j’ai constaté que Madame fait 39 apnées par heure, et Monsieur 22. Donc appareillage PPC pour Madame et consultation ORL pour Monsieur suivi par des tentatives de lui faire fabriquer un orthèse d’avancement mandibulaire sans avancement de frais (délicat…).
Les apnées sont un conséquent d’une diminution de la calibre des voies aériens supérieures et cette diminution a une ou plusieurs causes. Pas besoin de se gratter la tête pour trouver une cause chez les M. Téméraire, j’ai posé les questions nécessaires. Madame m’a expliqué qu’elle pesait 45 kg avant de se marier et qu’ils se sont mariés depuis 30 ans. J’ai calculé rapidement qu’elle a dû prendre au moins 2 kg par an. Monsieur m’a expliqué qu’il travaille dur et donc qu’il a besoin de manger. Est-ce qu’ils avaient déjà fait des tentatives à maigrir ? Monsieur m’a regardé comme si la question n’avait pas de sens, et Madame m’a dit que c’est difficile. J’ai conclu que non, et je les ai adressés tous les deux à notre grand service de nutrition/obésité/chirurgie bariatrique avec une lettre commun sans le moindre espoir que cette consultation sera couronnée d’une réussite. Les M ont quitté ma salle de consultation main en main comme des enfants perdus et j’avais un moment de chagrin pour le fait d’avoir basculé leurs vies tranquilles.

Ça fait du bien de temps en temps d’avoir parfaitement tort. Je les ai revus hier. Souriants tous les deux. La consultation avec l’équipe de nutrition a été une réussite, une équipe gentille et à l’écoute qui a visiblement su communiquer des idées parfaitement inconnues aux M ; les idées de nutrition, de taille de portion. Que les M ont appliqué comme les bonnes élevés, tous les deux, repas après repas, jour après jour. Et ils ont perdu 6 kilos chacun. Doucement. Exactement comme il faut. Je les ai félicités chaleureusement, et promis qu’une fois qu’ils arrivent au poids cible je referai les explorations du sommeil. Qui sait ? Il se peut que les apnées aillent s’améliorer tellement que Madame n’aura plus besoin de sa machine et que nous pouvons retirer Monsieur de la liste d’attente pour la stomato.
Avant de quitter ma salle de consultation Monsieur m’a expliqué le secret de leur réussite. ‘Avant on ne savait pas manger, maintenant même quand on n’a pas beaucoup sur l’assiette on sait que ça suffit car les nutritionnistes nous l’ont dit. Et on se sent mieux’. Avec une confiance absolue dans les pouvoirs de l’équipe médicale ils ont suivi à la lettre les consignes. Ça marche. On ne devrait pas être surpris. Et si c’était aussi facile pour les autres….

Il faut être au courant…

« Donc vous voyez, les machines de nos jours sont toutes petites, bien puissantes et les masques sont confortables – qu’en pensez-vous? »
Mon patient regarde de façon dubitative la machine de PPC qu’il vient d’essayer et qui est posée sur mon bureau. Dernier patient de la journée, j’ai du temps pour lui parler doucement de sa maladie, des différentes traitements, du temps pour faire un essai, d’arriver ensemble à une décision et de lui faire participer activement à la choix de son traitement.

Jeune médecin et fier de tout ce que j’ai appris à la fac, j’avais tendance dire à mes patients qu’ils avaient absolument besoin de tel ou tel traitement : je les ai informé de façon sommaire des avantages et inconvénients et basta. Efficace non ? Mais à ma grande surprise mes patients ne prenaient pas toujours ce que j’ai prescrit. Et un jour j’ai eu un déclic : moi non plus je n’aime pas quand les gens me disent ce qu’il faut que je fasse : je préfère choisir, prendre la décision moi-même, ayant pesé les avantages et les inconvénients. Et donc j’ai changé de voie. Je suis devenu un de ces médecins qui prennent du temps avec leurs patients car j’ai enfin appris que le fait de prendre du temps au début fait des économies à la longue.

Un silence envahi ma salle de consultation et je sais que les infirmières de la consultation aient envie de partir à l’heure. Mon patient réagit enfin. Il se redresse et son pull acrylique parsemé des peluches et au moins deux tailles trop petit dessine à merveille les lignes de son ventre saillant. « Je pars en vacances la semaine prochaine, dans mon pays ». Il sourit « On mange bien là-bas ». Je pense à mes conseilles hygiéno-diététiques qui vont certainement passer à la trappe, et les difficultés de mettre en place et équilibrer un traitement dans moins d’une semaine.

« Partir ça vous fera du bien, et ce n’est pas grave » j’encourage, « on peut commencer votre traitement quand vous êtes de retour »
« J’aime bien passer l’été là-bas : on peut commencer en automne ? » Mince, on est en mars et ses apnées sont importantes, à ne pas en parler de ses soucis cardiaques et de son diabète. Si je mobilise toutes mes forces, peut-on lui appareiller illico afin qu’il parte avec sa machine ?
Je décide de me lancer « On peut vous appareiller avant votre départ – comme ça vous pouvez profiter pleinement de vos vacances : vous serez plus en forme, moins de sommeil pendant la journée, et votre famille sera contente que vous ronflez moins »
Mon patient hésite encore « Il a une pile la machine ? »
« Non : il faut la brancher sur secteur, comme on a fait tout à l’heure »
« Là-bas la nuit j’ai pas d’électricité…. »

Un réseau – c’est essentiel

Hier soir, en regardant les lits de notre service (plein à craquer comme d’habitude), j’ai réfléchi sur l’importance d’avoir un réseau. Une évidence pour les médecins du sommeil – il faut travailler avec les différentes services de l’hôpital – s’organiser pour enregistrer les enfants, les patients très handicapés, adresser les patients aux ORLs, aux psychiatres, aux orthopédistes… On a besoin aussi de nos réseaux pour se former, pour rester à jour avec les nouveaux techniques et pour en parler de nos cas difficiles. Les professionnels de santé ont des réseaux informels et formels, tel le Réseau Morphée, et je n’ose pas imaginer la vie d’un médecin du sommeil sans réseaux.

Les réseaux sont vitaux pour nos patients – et le cas de M. F fait la preuve. Ouvrier tout sa vie, l’inactivité physique suivante sa retraite lui a été récompensée par une prise de poids, une aggravation de son ronflement et par une somnolence qu’il n’a essayé point à résister – a un tel point qu’il ne faisait plus que manger et dormir. Qu’il considéré normal, vu qu’il avait 67 ans. Sa femme aussi : dans leur milieu campagnard c’est comme ça la retraite.

Entre en scène la femme de ménage de notre service du sommeil. Attachée à nous par un cordon ombilical depuis nous avons diagnostiqué son SAS il y a une dizaine d’années, toujours souriante et très bavarde, elle est devenue le gendarme de sa communauté en ce qui concerne le SAS. Je l’imagine en train de pousser les portes, enquêter pour le ronflement, les siestes inopinées, les pauses respiratoires et quand elle en trouve, elle oblige le malheureux de passer chez nous. Elle se trompe rarement. Pas question de ‘veux pas y aller, moi’. Elle explique au patient, à tout son entourage et probablement à l’immeuble entier ce qui va se passer chez nous, aide à la remplissage des questionnaires du sommeil, les formalités administratives et voilà. Un patient parfaitement préparé pour sa consultation, bien qu’il a parfois l’air d’un lapin immobilisé dans le faisceau lumineux de vos phares sur une route de campagne.

C’est comme ça qu’une population relativement défavorisée sur le plan de la santé est bien prise en charge, car du sommeil s’écoule une prise en charge des autres pathologies chroniques.

A chacun son réseau – on en a tous besoin.

J’en ai marre…

J’en ai marre de ma machine, je veux la casser, m’étrangler avec ce… cet espèce de tuyau, écraser mon masque…

Mon patient, habituellement effacé derrière ses lunettes épaisses de comptable, devient rouge de colère et tord son carnet de prestataire de manière assez troublante. Sa femme qui lui a accompagné lors de ses consultations précédentes a préféré rester dans la salle d’attente. Ce qui ne m’étonne pas devant une consultation qui risque être délicate.

Je dois avouer, les consultations avec les patients en colère ne sont pas mes consultations préférées. Je sais que je dois en faire avec, je m’adapte, je fais de mon mieux, mais elles me troublent. Parfois pour des jours et des semaines après. Histoire de faire même les insomnies à un médecin du sommeil – drôle non ? J’ai des collègues super dynamiques qui adorent les consultations ‘difficiles’, qui vantent leurs capacités de calmer les situations les plus houleuses avec des familles entières. Moi, j’ai la flemme.

Donc j’ai réfléchi un peu avant de répondre. Avantage, le patient pense que je prends sa situation au sérieux. Et je décide d’aller droit au but. Je ne vais pas essayer de convaincre que sa machine marche bien, lui fait du bien, car je n’y arriverai pas, et je n’ai pas envie qu’il m’étrangle avec son tuyau. J’attaque avec l’évidence: ‘vous êtes fâché avec votre machine….’ Et là, ça sort. Comme un abcès quand j’étais interne en chirurgie mais avec les paroles en place d’un bistouri. Oui il s’est fâché avec sa machine, c’est ringard la machine, c’est nul dormir avec un masque sur le nez, la machine ne lui a pas apporter une bénéfice, et la preuve c’est qu’ il vient de se faire licencier, et comment va-t-il trouver un boulot à son âge, et sans boulot que se passe-t-il pour sa famille… A moitié noyé par le flot des mots qui inondent ma salle de consultation je comprends ce qui se passe : licenciement, anxiété importante, plus qu’un brin de déprime : de quoi faire les insomnies en bref, et avec les insomnies pas question d’utiliser la machine.

Tout comme au bloc opératoire, le fait de lancer l’abcès a eu un effet positif : nous avons pu terminer la consultation en tranquillité avec un suivi bien organisé et même sa machine (il la donne sa deuxième chance…). Et une fois qu’il a quitté ma salle de consultation j’ai eu le temps de réfléchir. Il me semble qu’un refus de machine ne soit que rarement dû à un problème technique (les problèmes techniques ne sont pas dans mon expérience, insurmontables), mais plutôt de tout ce qui passe autour dans la vie du patient: une complexité qui me fascine. Dormir avec une machine, cette modification dramatique des habitudes de sommeil acquis depuis des décennies est fragile et le geste prends un bon moment pour s’enraciner. Un imprévu, des difficultés dans la vie courante… tout peut déstabiliser cet équilibre fragile. Et quand rien ne va, il est facile de se retourner contre la machine qui vous regarde chaque soir de votre chevet et se moque de vos efforts de s’endormir.

Manger-bouger-respirer

Je me déplace en vélo : mon joli vélo assez lourd avec panier de mémé, chaines, lampes clignotants, casque,  gilet fluo  de sécurité très moche… et une fois que je retire ma blouse et monte sur mon vélo je me suis rendu compte que je suis invisible. Je ne suis plus médecin. Je peux passer devant mes patients fraîchement sortis du labo sommeil portant les traces de colle dans les cheveux et ils ne me connaissent pas. Un plus pour éviter les consultations sur le chemin, et un moyen d’observer mes patients. Mes patients comme Mme L. qui était en train hier soir  de monter lentement  dans sa voiture pour tracer les quelques centaines de mètres qui séparent sa domicile de l’hôpital.  Lentement parce qu’elle souffre d’une obésité morbide, une arthrose aux genoux (pas surprenant vu le poids qu’ils sont censés de porter ses pauvres genoux) et  parce qu’en raison d’un mauvais sommeil elle est fatiguée. Très fatiguée. Épuisée même. Devant son ronflement  j’ai fait un enregistrement et confronté par son IAH spectaculaire (prix de la semaine sinon du mois) et ses désaturations d’oxygène tout au long de la nuit  je lui ai donné la mauvaise nouvelle qu’une machine de PPC sera nécessaire. Il se peut aussi que les fruits de notre consultation pesaient sur ses épaules.

Tout en pédalant comme une malade sous la pluie battante une question posée par phiver sur les liens entre apnées, obésité et fonction respiratoire m’a fait réfléchir… On sait que l’obésité augmente les apnées par un processus d’accumulation des graisses dans le pharynx. Que les apnées déstabilisent la sécrétion des hormones de ghréline et de léptine et mènent à une prise de poids. Qu’une obésité morbide peut diminuer la ventilation nocturne avec une rétention de dioxide de carbone (maux de tête, insuffisance respiratoire) : bref on sait plein de choses, mais on n’arrive que rarement  à faire en sorte que nos apnéiques perdent du poids. Dans les rares cas où ils arrivent, les apnées s’améliorent et certains voient la disparition quasi-totale de leur syndrome d’apnées du sommeil.

  L’obésité de Mme L datent depuis toujours me dit–elle. Sa mère, ses sœurs, sa grand-mère maternelle, toutes pareilles. Elle ne mange rien, m’assure-t-elle, et fait son maximum pour perdre du poids. Je soupçonne que son interprétation de manger-bouger fait référence au  long trajet qui sépare son fauteuil du frigo.  Je conclus que son obésité a été présente avant les apnées, et donc que l’obésité est responsable pour les apnées et pas l’inverse. Trop tard pour la prévention alors.  Un régime ? Elle en a fait des centaines.  Un suivi par une diététicienne/médecin nutritionniste ? Elle les a tout consultés. On passe à la vitesse supérieure : consultation  hospitalière dans un service de nutrition/ chirurgie bariatrique? Déjà en cours, mais sa diabète+hypertension+troubles cardiaques n’a pas encouragé le chirurgien. Je comprends parfaitement son attitude: les interventions sur les personnes très obèses posent un réel danger pour le patient et d’autant plus quand le terrain est compliqué par les maladies chroniques. Il ne me reste qu’à faire mon travail. Je vais l’appareiller, suivre ses troubles respiratoires nocturnes et croiser mes doigts pour un miracle : que sa machine améliore  son sommeil (pas difficile ça), la qualité de sa vie, et lui donne une envie de bouger plus et manger moins. Affaire à suivre…